La colecistitis aguda es
una inflamación aguda de la pared
vesicular manifestada por dolor en
hipocondrio derecho, de más de 24 horas
de duración y que se asocia con defensa
abdominal y fiebre de más de 37,5°C.
En 90% al 95% de los
casos aparece como complicación de una
colelitiasis (colecistitis aguda
litiásica). En los restantes se produce
en ausencia de cálculos (colecistitis
aguda alitiásica). Esta última forma se
presenta preferentemente en pacientes
graves sometidos a tratamiento en
unidades de cuidados intensivos por
politraumatismos, quemaduras,
insuficiencia cardiaca o renal o por
sepsis, con nutrición parenteral,
respiración asistida o politransfundidos.
En algunos casos, en especial
diabéticos, inmunodeficientes o niños,
se origina como consecuencia de una
infección primaria por Clostridium,
Escherichia
Coli o Salmonella typhi.
Las colecistitis
litiásicas se producen como consecuencia
de la obstrucción del cístico por un
cálculo en presencia de bilis
sobresaturada. Se supone que los
microcristales de colesterol y las sales
biliares lesionan la mucosa vesicular y
que ello favorece la invasión bacteriana
y la activación de la fosfolipasa A2.
Esta última libera ácido araquidónico y
lisolecitina de los fosfolípidos.
Mientras que la lisolecitina es
citotóxica y aumenta la lesión mucosa,
el ácido araquidónico origina
prostaglandinas, las cuales actúan como
proinflamatorios, aumentan la secreción
de agua y favorecen la distensión
vesicular. El aumento de presión dentro
de la vesícula dificulta el flujo de
sangre a través de sus paredes, lo que
provoca su necrosis (gangrena vesicular)
y perforación (10%). Consecuencias de
esto último son:
1) Peritonitis local o
generalizada.
2) Absceso local.
3) Fístula
colecistoentérica
La infección bacteriana
parece jugar un papel secundario, ya que
en el momento de la cirugía se logran
cultivos positivos sólo en el
50%-70% de los casos. A pesar de ello,
esta sobreinfección puede condicionarla
formación de un empiema vesicular en
especial en los ancianos y en los
diabéticos. Los microorganismos que más
comúnmente se descubren son:
Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterococcus faecalis y Enterobacter
spp. En los casos más graves pueden
encontrarse también anaerobios, tales
como el Clostridium perfringens,
Bacteroides fragilis o Pseudomonas.
La colecistitis aguda se
manifiesta por dolor constante, no
cólico, de presentación aguda,
localizado en epigastrio o hipocondrio
derecho, ocasionalmente irradiado hacia
la espalda, de más de 24 horas de
duración, acompañado de náuseas, vómitos
y fiebre (80%) de 37,5°C a 38,5°C. La
mayoría de los pacientes tiene historia
de cólicos hepáticos previos. La
palpación abdominal descubre
sensibilidad en el hipocondrio derecho,
positividad del signo de Murphy y
defensa muscular en esa zona (50%). En
algunos casos (20%) se palpa la
vesícula, lo cual es patognomónico. Este
cuadro puede ser difícil de reconocer en
pacientes en situación crítica. Aún en
las colecistitis agudas no complicadas
es frecuente el hallazgo de una ligera
leucocitosis y que las tasas séricas de
transaminasas, fosfatasa alcalina,
bilirrubina y amilasa estén 2 a 3 veces
por encima de la normalidad. Todo esto
puede ocurrir en ausencia de
coloedocolitiasis o de pancreatitis.
Ascensos superiores a los indicados
deben sugerir la existencia de
obstrucción biliar, colangitis
ascendente o, eventualmente, de
pancreatitis.
El diagnóstico lo
realizaremos teniendo en cuenta:
-Sospecha clínica
-
Ultrasonografía: aunque
no existen signos específicos de
colecistitis
Aguda, esta exploración
es de gran valor diagnostico.
·
Se consideran criterios
mayores de esta enfermedad:
1) Cálculo en el cuello
vesicular o en el cístico.
2) Edema de pared
vesicular, expresado por aumento de su
espesor (> 4 mm) y por la presencia de
una banda intermedia, continua o focal,
hiperecogénicos. Es más específico si
aparece en lacara anterior.
3) Gas intramuros en
forma de áreas muy reflexógenas con
sombra posterior.
4) Dolor selectivo a la
presión sobre la vesícula (signo de
Murphy ecográfico).
·
Son criterios menores de
colecistitis aguda:
1) Presencia de cálculos
en la vesícula,
2) Engrosamiento de la
pared vesicular (>4mm),
3) Líquido perivesicular,
en ausencia de ascitis,
4) Ecos intravesiculares
sin sombra por pus, fibrina o mucosa
desprendida,
5) Dilatación vesicular
(>5 cm.),
6) Forma esférica.
Los criterios menores se
pueden hallar en muchas otras
enfermedades.
La tríada: litiasis,
Murphy ecográfico y edema de la pared
vesicular es muy sugerente de
colecistitis aguda.
El líquido perivesicular,
las membranas intraluminales y el
engrosamiento irregular de las paredes
con halo hiperecogénico en su espesor
deben sugerir la existencia de gangrena
vesicular. El hallazgo de sombras mal
definidas que proceden de la pared
vesicular sugiere el diagnóstico de
colecistitis enfisematosa.
